Les calculs urinaires sont des formations solides qui se développent dans les reins ou les voies urinaires. Lorsqu’ils migrent dans l’uretère, le conduit qui relie le rein à la vessie, ils peuvent bloquer l’écoulement des urines et provoquer une colique néphrétique, caractérisée par une douleur intense dans le dos ou sur le côté de l’abdomen.
Selon leur taille, leur localisation et les symptômes qu’ils provoquent, certains calculs peuvent être éliminés spontanément ou nécessiter un traitement. Parmi les techniques disponibles, l’urétéroscopie avec fragmentation au laser permet d’intervenir directement sur le calcul en passant par les voies naturelles, sans incision cutanée.
Cette approche utilise un laser pour fragmenter le calcul en petits morceaux ou en particules suffisamment fines pour faciliter leur élimination. Elle peut être réalisée à l’aide d’un urétéroscope rigide ou souple, selon la localisation du calcul.
Comment se déroule le traitement des calculs au laser ?
L’intervention est généralement réalisée sous anesthésie générale. Le chirurgien introduit un endoscope par l’urètre, puis remonte jusqu’à la vessie et à l’uretère. Pour traiter un calcul situé dans le rein, un urétéroscope souple permet de progresser dans les cavités rénales.
Une fois le calcul repéré, une fibre laser est introduite dans l’endoscope afin de le fragmenter. Selon ses caractéristiques, le calcul peut être réduit en particules très fines, parfois appelées « poussière », ou en fragments qui seront récupérés à l’aide d’un panier.
Le choix entre urétéroscopie rigide et souple dépend principalement de la localisation du calcul. L’urétéroscopie rigide est notamment utilisée pour les calculs de l’uretère, tandis que l’urétéroscopie souple permet d’accéder aux différentes cavités du rein.
À la fin de l’intervention, une sonde urétérale interne, appelée sonde JJ, peut être mise en place afin de faciliter l’écoulement des urines et de prévenir ou de limiter une obstruction liée à l’œdème ou aux fragments résiduels. Sa mise en place et sa durée de maintien dépendent des constatations opératoires et de la situation du patient.
Dans quels cas le traitement au laser est-il indiqué ?
Le traitement des calculs urinaires au laser peut être proposé dans plusieurs situations :
- Un calcul de l’uretère qui ne s’élimine pas spontanément, provoque des douleurs persistantes ou entraîne une obstruction.
- Un calcul rénal dont la taille, la localisation ou les caractéristiques justifient un traitement actif.
- Des calculs responsables de complications, notamment une obstruction des voies urinaires ou certaines infections associées aux calculs.
- L’échec d’une autre stratégie, par exemple lorsque le calcul persiste après une tentative d’élimination spontanée ou un traitement par ondes de choc.
La décision dépend notamment de la taille et de la localisation du calcul, de sa densité au scanner, de l’anatomie des voies urinaires, des symptômes et de l’état général du patient.
En cas d’obstruction associée à une infection urinaire grave, la priorité est généralement de drainer rapidement les urines infectées et de traiter l’infection. Le traitement définitif du calcul est alors habituellement réalisé dans un second temps.
Quels sont les avantages du traitement des calculs au laser ?
Un accès direct au calcul
L’urétéroscopie permet au chirurgien de visualiser directement le calcul et de le traiter sous contrôle endoscopique. Cette approche est particulièrement intéressante lorsque la localisation du calcul rend un traitement externe moins adapté.
Un traitement précis
Le laser permet de fragmenter le calcul de manière contrôlée. Selon la situation, il est possible de produire des particules très fines ou de retirer les fragments à l’aide d’un panier d’extraction. La stratégie est adaptée aux caractéristiques du calcul et à son emplacement.
Une intervention sans incision cutanée
L’accès se fait par les voies naturelles, à travers l’urètre et la vessie, puis l’uretère si nécessaire. Il n’y a donc pas d’incision abdominale ou lombaire pour réaliser une urétéroscopie classique.
Une technique utilisable pour les calculs urétéraux et rénaux
L’utilisation d’un urétéroscope rigide ou souple permet de traiter des calculs situés à différents niveaux des voies urinaires. Toutefois, le laser n’est pas nécessairement le meilleur choix pour tous les calculs : leur taille, leur nombre et leur localisation peuvent orienter vers une autre méthode.
Quelles sont les suites opératoires après une urétéroscopie au laser ?
L’intervention est généralement réalisée en ambulatoire.
Dans les jours qui suivent, plusieurs manifestations peuvent survenir :
- Des brûlures urinaires ou une gêne au moment d’uriner, souvent transitoires.
- Du sang dans les urines, parfois de manière intermittente pendant quelques jours.
- Des douleurs dans le dos ou sur le côté, notamment lors des mictions lorsqu’une sonde JJ est en place.
- Des envies fréquentes ou urgentes d’uriner, également possibles en présence d’une sonde urétérale.
- L’élimination de petits fragments, lorsque le calcul a été fragmenté sans extraction complète de tous les débris.
Une sonde JJ, lorsqu’elle est posée, doit être retirée ou remplacée selon les consignes de l’urologue. Il est important de respecter le rendez-vous prévu pour son retrait.
Un contrôle peut être nécessaire pour vérifier l’absence de calcul résiduel et s’assurer que les voies urinaires sont correctement drainées. Les modalités de suivi dépendent du type de calcul et du déroulement de l’intervention.
En cas de fièvre, de frissons, de douleurs intenses persistantes ou d’impossibilité d’uriner, une évaluation médicale urgente est nécessaire.
Quels sont les risques du traitement des calculs au laser ?
Comme toute intervention, l’urétéroscopie au laser comporte des risques, même si les complications graves restent peu fréquentes.
- L’infection urinaire : elle peut survenir après l’intervention et nécessite parfois un traitement antibiotique. Le risque est particulièrement important en présence d’une infection préexistante ou de certains calculs infectieux.
- Les lésions de l’uretère : le passage des instruments peut provoquer une blessure de la paroi urétérale. Plus rarement, une complication peut nécessiter un drainage prolongé ou une prise en charge complémentaire.
- Les fragments résiduels : tous les calculs ne peuvent pas toujours être éliminés en une seule intervention. Un traitement complémentaire peut être nécessaire si des fragments persistent ou deviennent symptomatiques.
- Les douleurs liées à la sonde JJ : lorsqu’elle est mise en place, elle peut provoquer une gêne lombaire, des envies fréquentes d’uriner ou du sang dans les urines.
- La récidive des calculs : l’intervention traite les calculs présents, mais ne supprime pas nécessairement les facteurs responsables de leur formation.
La composition du calcul, lorsqu’elle peut être analysée, ainsi que le bilan métabolique dans les situations où il est indiqué, permettent de rechercher les causes de la lithiase et de proposer des mesures de prévention adaptées.
Le traitement au laser est-il adapté à tous les calculs ?
Le traitement au laser est une technique importante de la prise en charge des calculs urinaires, mais il n’est pas systématiquement indiqué dans toutes les situations.
Les petits calculs peuvent parfois être éliminés spontanément, notamment lorsqu’ils sont situés dans l’uretère et que leur taille ainsi que la situation clinique le permettent. Une surveillance peut alors être proposée, avec un suivi adapté.
Pour certains calculs rénaux, la lithotritie extracorporelle, qui utilise des ondes de choc pour fragmenter le calcul depuis l’extérieur du corps, constitue une alternative. À l’inverse, les calculs rénaux volumineux ou complexes peuvent nécessiter une néphrolithotomie percutanée, une technique qui permet d’accéder directement au rein par une petite voie d’abord à travers la peau.
Le choix du traitement tient également compte de l’anatomie des voies urinaires, des traitements anticoagulants ou antiagrégants, des antécédents et des préférences du patient.
Un bilan comprenant généralement une imagerie, notamment un scanner adapté, permet de déterminer la technique la plus appropriée.